Parte D de Medicare

Para obtener más información sobre nuestros beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Resumen de Beneficios del plan. El documento destaca las primas aplicables, copagos, coaseguros y deducibles. Por favor, consulte la Evidencia de Cobertura para una explicación completa de los beneficios.

Encuentre la Evidencia de Cobertura

Mensaje importante sobre lo que le corresponde pagar por las vacunas: nuestro plan cubre la mayoría de las vacunas de la Parte D sin costo alguno para usted, incluso si no pagó su deducible.* Llame al Departamento de Servicios para los Miembros para obtener más información.

Mensaje importante sobre lo que le corresponde pagar por la insulina: no pagará más de $35 por un suministro para un mes de cada producto de insulina cubierto por nuestro plan, sin importar en qué nivel de costo compartido esté, incluso si no pagó su deducible.*

Obtener ayuda de Medicare: Si eligió este plan porque estaba buscando cobertura de insulina a $35 al mes o menos, es importante saber que puede tener otras opciones disponibles para 2026 a costos aún más bajos debido a los cambios en Medicare programa parte D. Comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas del día, los 7 días de la semana para obtener ayuda para comparar sus opciones. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Recursos adicionales para ayudar: Comuníquese con nuestro número de Servicios para Miembros al 1-866-634-2247, TTY:711, para obtener información adicional. El horario es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana (excepto Acción de Gracias y Navidad) del 1 de Octubre al 31 de Marzo, y de Lunes a Viernes (excepto feriados) del 1 del Abril al 30 de septiembre.

*Planes con deducible: AZ H3443 005 Alignment Health smartHMO (HMO), AZ H3443 006 Alignment Health Heart & Diabetes Plus (HMO C-SNP), AZ H4334 007 Alignment Health Heart & Diabetes AZPlus (HMO C-SNP), CA H3815 030 Alignment Health CalPlusDuals (HMO D-SNP), CA H3815 038 Alignment Health smartHMO (HMO), CA H3815 039 Alignment Health Heart & Diabetes CalPlus (HMO C-SNP), CA H3815 040 Alignment Health smartHMO (HMO), CA H3815 041 Alignment Health BreathEasy (HMO C-SNP), CA H3815 042 Alignment Health Clarity (HMO C-SNP), CA H3815 044 Alignment Health Heart & Diabetes Access (HMO C-SNP), CA H3815 045 Alignment Health Silicon (HMO C-SNP), CA H3815 051 Alignment Health Heart & Diabetes Choice (HMO C-SNP), CA H3815 052 Alignment Health Honor+ Plan (HMO), CA H3815 056 Alignment Health S.D. Premium Giveback (HMO), CA H8832 003 Alignment Health Freedom (PPO), NC H5296 004 Alignment Health NC Duals (HMO-POS D-SNP), NC H5296 006 Alignment Health smartHMO (HMO), NC H5296 009 Alignment Health Heart & Diabetes NCPlus (HMO-POS C-SNP), NC H5296 0010 Alignment Health Platinum Select (HMO), NC H5296 011Alignment Health Heart & Diabetes Care (HMO C-SNP), NV H5296 008 Alignment Health smartHMO (HMO), NV H9686 005 Alignment Health the ONE (HMO D-SNP)/ Alignment Health el ÚNICO (HMO D-SNP), NV H9686 006 Alignment Health Heart & Diabetes NVPlus (HMO C-SNP), NV H9686 008 Alignment Health smartHMO (HMO), TX H5472 003 Alignment Health smartHMO (HMO-POS), TX H5472 004 Alignment Health Heart & Diabetes Plus (HMO-POS C-SNP), TX H5472 007 Alignment Health Dual Select+ (HMO-POS D-SNP), TX H5472 009 Alignment Health Total Dual+ (HMO-POS D-SNP), TX H5472 010 Alignment Health smartSavings (HMO-POS).

Cubrimos los medicamentos que se obtienen en una farmacia fuera de la red solo si no puede utilizar una farmacia de la red. Para ayudarle, contamos con farmacias de la red fuera del área de servicio, en las que puede obtener los medicamentos con receta como miembro de nuestro plan. Si no puede usar una farmacia de la red, a continuación, se detallan las circunstancias en las que cubriríamos los medicamentos con receta que obtenga en una farmacia fuera de la red:

• Si no puede obtener un medicamento cubierto en forma oportuna dentro del área de servicio porque no hay farmacias de la red que atiendan las 24 horas dentro de una distancia razonable en auto
• Si intenta obtener un medicamento con receta cubierto que habitualmente no está en el inventario de una farmacia minorista de la red o de una farmacia de pedidos por correo (estos medicamentos incluyen medicamentos huérfanos u otros medicamentos farmacéuticos especializados)
• Si viajará fuera de nuestra área de servicio y se le acaba o pierde un medicamento cubierto, o se enferma y lo necesita
• Si se le proporciona un medicamento cubierto mientras se encuentra en un departamento de emergencias, una clínica de un proveedor, una clínica de cirugía para pacientes externos u otro entorno de pacientes externos, y no puede obtener el medicamento en una farmacia de la red
• Si es evacuado o debe abandonar su residencia debido a un desastre declarado a nivel federal u otra declaración de emergencia de salud pública, y no puede obtener el medicamento cubierto en una farmacia de la red.

En estos casos, primero consulte con el Departamento de Servicios para los Miembros para ver si hay alguna farmacia de la red cerca. Es posible que deba pagar la diferencia entre lo que paga por el medicamento en la farmacia fuera de la red y el costo que cubriríamos en una farmacia dentro de la red.

¿Cómo solicitar un reembolso al plan?
Si se ve obligado a utilizar una farmacia fuera de la red, generalmente deberá́ pagar el costo total del medicamento con receta (en lugar de pagar la parte del costo que habitualmente le corresponde) cuando lo obtenga. Puede solicitarnos que le reembolsemos la parte que nos corresponde pagar del costo del medicamento. Por favor, consulte la evidencia de cobertura de su plan para una explicación completa de cómo puede solicitar un reembolso al plan.

Llevamos a cabo revisiones sobre los usos de medicamentos para nuestros miembros para ayudarlos a asegurarse de que estén recibiendo una atención segura y adecuada. Estas revisiones son especialmente importantes para los miembros que tienen más de un proveedor que les receta medicamentos.

Hacemos una revisión cada vez que usted obtiene un medicamento con receta. También revisamos nuestros registros regularmente. Durante estas revisiones, buscamos problemas potenciales, como estos:

• Posibles errores en los medicamentos.
• Medicamentos que pueden no ser necesarios porque está tomando otro medicamento para tratar la misma afección.
• Medicamentos que pueden no ser seguros o apropiados debido a su edad o sexo.
• Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían hacerle daño si se toman al mismo tiempo.
• Recetas indicadas para medicamentos que tienen ingredientes a los que usted es alérgico.
• Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que esté tomando.
• Cantidades inseguras de analgésicos opioides.

Si detectamos un posible problema en su uso de los medicamentos, colaboraremos con su proveedor para corregir el problema.

Se necesita la autorización previa para algunos medicamentos antes de otorgarles cobertura. Si el formulario de medicamentos de su plan de salud indica que se necesita una autorización previa para un medicamento específico, su médico debe enviar un formulario de solicitud de autorización previa para aprobación.

Ver los Criterios y Formulario de Solicitud

En algunos casos, Alignment Health Plan puede exigirle que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Eso se llama tratamiento escalonado, cual es un enfoque de cuidado administrado para tomando los medicamentos con receta.

Ver los Criterios

El proceso para las decisiones de cobertura y las apelaciones puede encontrarse en el Capítulo 9 de su evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés). Este es el proceso que usted usa para asuntos tales como determinar si algo tiene cobertura o no y la forma en que está cubierto. Por favor, refiérase al Capítulo 9 de su EOC para ver una descripción completa del proceso.

Encuentre la Evidencia de Cobertura

Cuando está pidiendo una decisión de cobertura o presentando una apelación, puede solicitar que alguien intervenga en su nombre. Si así́ lo desea, puede designar a otra persona para que intervenga en su nombre como su “representante” para solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación. El formulario Nombramiento de Representante Legal le otorga a esa persona la autorización de actuar en su nombre. El formulario debe estar firmado por usted y por la persona que usted desea que actué en su nombre. Comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros para enviarnos una copia del formulario firmado.

Ver Formulario

Una decisión de cobertura es una decisión que toma Alignment Health Plan con respecto a los beneficios y la cobertura o con relación al monto que paga el plan por servicios médicos o medicamentos. Una decisión de cobertura inicial sobre los medicamentos de la Parte D se denomina una “determinación de cobertura.” Aprende más

Para pedir una decisión de cobertura inicial sobre los medicamentos de la Parte D en linéa, complete nuestro Formulario de Determinación de Cobertura de Medicamentos.

Formulario de Determinación de Cobertura

Si Alignment Health deniega su solicitud de cobertura (o pago) de un medicamento con receta, tiene derecho a pedirnos una redeterminación (apelación) de nuestra decisión. Aprende más

Formulario de Redeterminación

Si usted recibe ayuda adicional de Medicare para ayudar a pagar sus costos del plan de medicamentos recetados de Medicare, su prima mensual del plan será menor de lo que sería, si no recibiera la ayuda adicional de Medicare. La cantidad de ayuda adicional que reciba determinará el total de su prima mensual como miembro de nuestro Plan.

Ver Niveles de LIS

Alignment Health Plan tiene un programa voluntario gratuito para miembros que tienen múltiples afecciones médicas, toman muchos medicamentos con receta y tienen altos costos de medicamentos. Está disponible para usted sin costo alguno si reúne los requisitos.

Obtener más información

Alignment Health Plan 為患有多種疾病、服用多種處方藥且藥費高昂的會員提供一項免費的自願參與計劃。如果您符合資格，則可以免費使用此計劃。

瞭解更多

Alignment Health Plan has a free voluntary program for members who have multiple medical conditions, take many prescription drugs, and have high drug costs. It is available to you at no cost if you qualify.

Learn More

Alignment Health Plan có chương trình tình nguyện miễn phí cho thành viên mắc nhiều bệnh trạng y tế, dùng nhiều loại thuốc kê toa và có chi phí thuốc cao. Chương trình này được cung cấp miễn phí cho quý vị nếu quý vị hội đủ điều kiện.

Tìm hiểu Thêm

Este procedimiento describe el proceso estándar que utilizan Alignment Health Plan, sus divisiones y subsidiarias, y su gerente de beneficios de farmacia (PBM, por sus siglas en inglés) para desarrollar y mantener el Programa de Transición de Medicare.

Aprende Más

El Plan de pago de medicamentos con receta de Medicare es una nueva opción de pago que funciona con su cobertura de medicamentos actual y puede ayudarle a administrar los costos de sus medicamentos al distribuirlos en pagos mensuales que varían a lo largo del año (de enero a diciembre). Esta opción de pago puede ayudarle a administrar sus gastos, pero no le ahorra dinero ni reduce los costos de los medicamentos. La "Ayuda adicional" de Medicare y la ayuda de programas como el Programa estatal de asistencia farmacéutica (SPAP) y el Programa de asistencia farmacéutica del fabricante (MPAP), para quienes reúnen los requisitos, tienen más ventajas que la participación en el Plan de pago de medicamentos con receta de Medicare. Todos los miembros son elegibles para participar en esta opción de pago, independientemente de su nivel de ingresos, y todos los planes de medicamentos de Medicare y los planes de salud de Medicare con cobertura para medicamentos deben ofrecer esta opción de pago. Compruebe si esta opción de pago le ayudará en: medicare.gov/prescription-payment-plan/will-this-help-me

Medicare Prescription Payment Plan Fact Sheet

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Medicare 处方付款计划是一种新的付款选项，可与您现有的药物保险配合使用。它通过将药费分摊到全年（1 月至 12 月）不同的每月付款中来帮助您管理药费。这种付款选项可能有助于您管理开支，但不能为您省钱或降低药费。对于符合条件的人来说，参加 Medicare 的“额外补助”以及诸如州政府医药补助计划 (SPAP) 和制造商药物援助计划 (MPAP) 等计划比参加 Medicare 处方付款计划更有利。所有会员均有资格参加此付款选项，无论收入水平如何，并且所有 Medicare 药物计划和包含药物承保的 Medicare 健康计划都必须提供此付款选项。看看这个付款选项是否对您有帮助：medicare.gov/prescription-payment-plan/will-this-help-me

Medicare Prescription Payment Plan Fact Sheet

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