Red de Proveedores

Alignment Health Plan selecciona sus proveedores con cuidado y ha desarrollado una gran red de proveedores para nuestros miembros a elegir. Navegar a través de nuestro sitio para ver qué proveedores están disponibles en su área.

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Política fuera de la red para miembros de HMO

• Miembros de Alignment Health Plan HMO debe recibir su atención de un proveedor de la red.
  A

  En la mayoría de los casos, la atención que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no es parte de la red de nuestro plan) no estará cubierta. Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios que no están cubiertos por nuestro plan, ya sea porque no son servicios cubiertos del plan o porque se obtuvieron fuera de la red y no fueron autorizados.

  Aquí hay tres excepciones:

  1. El plan cubre la atención de emergencia o atención de urgencia que reciba de un proveedor fuera de la red.
  2. Si necesita atención médica que Medicare requiere que nuestro plan cubra y los proveedores de nuestra red no pueden proporcionar esta atención, puede obtener esta atención de un proveedor fuera de la red. Se requiere autorización previa antes de recibir atención de un proveedor fuera de la red. En esta situación, usted pagará lo mismo que pagaría si recibiera la atención de un proveedor de la red. Para obtener información sobre cómo obtener aprobación para consultar un médico fuera de la red, consulte su Evidencia de Cobertura.
  3. Servicios de diálisis renal que reciba en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando usted está temporalmente fuera del área de servicio del plan.

• ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no está en la red del plan?
  A

  Su receta puede estar cubierta en ciertas situaciones

  Tenemos farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio donde usted puede surtir sus recetas como miembro de nuestro plan. Generalmente, cubrimos los medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red sólo cuando usted no puede utilizar una farmacia de la red. Estas son las circunstancias en las que cubriríamos las recetas surtidas en una farmacia fuera de la red:

  1. Si usted no puede obtener un medicamento cubierto de manera oportuna dentro de nuestra área de servicio, porque no hay farmacias de la red dentro de una distancia razonable que proporcionan un servicio de 24 horas.
  2. Si usted está tratando de llenar un medicamento recetado cubierto que no se vende regularmente en un minorista de la red o por correo farmacia (estos medicamentos incluyen medicamentos huérfanos u otros productos farmacéuticos de especialidad).

  En estas situaciones, por favor verifique primero con Servicios para Miembros para ver si hay una farmacia de la red cerca.

• ¿Cómo se solicita un reembolso del plan?
  A

  Si tiene que usar una farmacia fuera de la red, generalmente tendrá que pagar el costo total (en lugar de su parte normal del costo) al momento de surtir su receta. Usted puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo. Consulte su Evidencia de Cobertura para una descripción de cómo solicitar al plan un reembolso.

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