Solicitud de Redeterminación

Solicitud de Redeterminación de Medicare para Recetas Médicas Negación

Debido Plan de nosotros Alignment Health HMO le negó su solicitud de cobertura de (o pago) de un medicamento con receta, tiene derecho a pedirnos una redeterminación (apelación) de nuestra decisión. Usted tiene 65 días a partir de la fecha de nuestro aviso de denegación de cobertura de medicamentos con receta de Medicare para pedirnos una redeterminación. Este formulario puede ser enviado por correo o por fax:

Formulario en línea Cobertura redeterminación

O haga clic en el enlace para descargar una copia en PDF del formulario de redeterminación de cobertura.

Cobertura redeterminación

Este formulario puede ser enviado por correo o por fax:

Peticiones apelación acelerada se pueden hacer por teléfono al. 1-844-227-7616, las 24 horas al día, los siete días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711 o visitar a nuestro sitio web en www.alignmenthealthplan.com.