Parte D de Medicare

Para obtener más información sobre nuestros beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Resumen de Beneficios del plan. El documento destaca las primas aplicables, copagos, coaseguros y deducibles. Por favor, consulte la Evidencia de Cobertura para una explicación completa de los beneficios.

Encuentre la Evidencia de Cobertura

Mensaje importante sobre lo que le corresponde pagar por las vacunas: nuestro plan cubre la mayoría de las vacunas de la Parte D sin costo alguno para usted, incluso si no pagó su deducible.* Llame al Departamento de Servicios para los Miembros para obtener más información.

Mensaje importante sobre lo que le corresponde pagar por la insulina: no pagará más de $35 por un suministro para un mes de cada producto de insulina cubierto por nuestro plan, sin importar en qué nivel de costo compartido esté, incluso si no pagó su deducible.*

Obtener ayuda de Medicare: Si eligió este plan porque estaba buscando cobertura de insulina a $35 al mes o menos, es importante saber que puede tener otras opciones disponibles para 2023 a costos aún más bajos debido a los cambios en Medicare programa parte D. Comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas del día, los 7 días de la semana para obtener ayuda para comparar sus opciones. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Recursos adicionales para ayudar: Comuníquese con nuestro número de Servicios para Miembros al 1-866-634-2247, TTY:711, para obtener información adicional. El horario es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana (excepto Acción de Gracias y Navidad) del 1 de Octubre al 31 de Marzo, y de Lunes a Viernes (excepto feriados) del 1 del Abril al 30 de septiembre.

*Planes con deducible: California: Alignment Health CalPlusDuals (HMO D-SNP) 030, Alignment Health CalPlus + Veterans (HMO) 036; Nevada: Alignment Health the ONE (HMO D-SNP)/Alignment Health el ÚNICO (HMO D-SNP) 005, Alignment Health Duals (PPO D-SNP) 001; North Carolina: Alignment Health NC Duals (HMO D-SNP) 004; Florida: Alignment Health the ONE (HMO D-SNP)/ Alignment Health el ÚNICO (HMO D-SNP) 004.

Cubrimos los medicamentos que se obtienen en una farmacia fuera de la red solo si no puede utilizar una farmacia de la red. Para ayudarle, contamos con farmacias de la red fuera del área de servicio, en las que puede obtener los medicamentos con receta como miembro de nuestro plan. Si no puede usar una farmacia de la red, a continuación, se detallan las circunstancias en las que cubriríamos los medicamentos con receta que obtenga en una farmacia fuera de la red:

• Si no puede obtener un medicamento cubierto en forma oportuna dentro del área de servicio porque no hay farmacias de la red que atiendan las 24 horas dentro de una distancia razonable en auto
• Si intenta obtener un medicamento con receta cubierto que habitualmente no está en el inventario de una farmacia minorista de la red o de una farmacia de pedidos por correo (estos medicamentos incluyen medicamentos huérfanos u otros medicamentos farmacéuticos especializados)
• Si viajará fuera de nuestra área de servicio y se le acaba o pierde un medicamento cubierto, o se enferma y lo necesita
• Si se le proporciona un medicamento cubierto mientras se encuentra en un departamento de emergencias, una clínica de un proveedor, una clínica de cirugía para pacientes externos u otro entorno de pacientes externos, y no puede obtener el medicamento en una farmacia de la red
• Si es evacuado o debe abandonar su residencia debido a un desastre declarado a nivel federal u otra declaración de emergencia de salud pública, y no puede obtener el medicamento cubierto en una farmacia de la red.

En estos casos, primero consulte con el Departamento de Servicios para los Miembros para ver si hay alguna farmacia de la red cerca. Es posible que deba pagar la diferencia entre lo que paga por el medicamento en la farmacia fuera de la red y el costo que cubriríamos en una farmacia dentro de la red.

¿Cómo solicitar un reembolso al plan?
Si se ve obligado a utilizar una farmacia fuera de la red, generalmente deberá́ pagar el costo total del medicamento con receta (en lugar de pagar la parte del costo que habitualmente le corresponde) cuando lo obtenga. Puede solicitarnos que le reembolsemos la parte que nos corresponde pagar del costo del medicamento. Por favor, consulte la evidencia de cobertura de su plan para una explicación completa de cómo puede solicitar un reembolso al plan.

Llevamos a cabo revisiones sobre los usos de medicamentos para nuestros miembros para ayudarlos a asegurarse de que estén recibiendo una atención segura y adecuada. Estas revisiones son especialmente importantes para los miembros que tienen más de un proveedor que les receta medicamentos.

Hacemos una revisión cada vez que usted obtiene un medicamento con receta. También revisamos nuestros registros regularmente. Durante estas revisiones, buscamos problemas potenciales, como estos:

• Posibles errores en los medicamentos.
• Medicamentos que pueden no ser necesarios porque está tomando otro medicamento para tratar la misma afección.
• Medicamentos que pueden no ser seguros o apropiados debido a su edad o sexo.
• Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían hacerle daño si se toman al mismo tiempo.
• Recetas indicadas para medicamentos que tienen ingredientes a los que usted es alérgico.
• Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que esté tomando.
• Cantidades inseguras de analgésicos opioides.

Si detectamos un posible problema en su uso de los medicamentos, colaboraremos con su proveedor para corregir el problema.

Se necesita la autorización previa para algunos medicamentos antes de otorgarles cobertura. Si el formulario de medicamentos de su plan de salud indica que se necesita una autorización previa para un medicamento específico, su médico debe enviar un formulario de solicitud de autorización previa para aprobación.

Ver los Criterios y Formulario de Solicitud

En algunos casos, Alignment Health Plan puede exigirle que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Eso se llama tratamiento escalonado, cual es un enfoque de cuidado administrado para tomando los medicamentos con receta.

Ver los Criterios

El proceso para las decisiones de cobertura y las apelaciones puede encontrarse en el Capítulo 9 de su evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés). Este es el proceso que usted usa para asuntos tales como determinar si algo tiene cobertura o no y la forma en que está cubierto. Por favor, refiérase al Capítulo 9 de su EOC para ver una descripción completa del proceso.

Encuentre la Evidencia de Cobertura

También puede acceder a esta información por descargar el Capítulo 9 aquí:
2022 Inglés

Cuando está pidiendo una decisión de cobertura o presentando una apelación, puede solicitar que alguien intervenga en su nombre. Si así́ lo desea, puede designar a otra persona para que intervenga en su nombre como su “representante” para solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación. El formulario Nombramiento de Representante Legal le otorga a esa persona la autorización de actuar en su nombre. El formulario debe estar firmado por usted y por la persona que usted desea que actué en su nombre. Comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros para enviarnos una copia del formulario firmado.

Ver Formulario

Una decisión de cobertura es una decisión que toma Alignment Health Plan con respecto a los beneficios y la cobertura o con relación al monto que paga el plan por servicios médicos o medicamentos. Una decisión de cobertura inicial sobre los medicamentos de la Parte D se denomina una “determinación de cobertura.” Aprende más

Para pedir una decisión de cobertura inicial sobre los medicamentos de la Parte D en linéa, complete nuestro Formulario de Determinación de Cobertura de Medicamentos.

Formulario de Determinación de Cobertura

Si Alignment Health deniega su solicitud de cobertura (o pago) de un medicamento con receta, tiene derecho a pedirnos una redeterminación (apelación) de nuestra decisión. Aprende más

Formulario de Redeterminación

Si usted recibe ayuda adicional de Medicare para ayudar a pagar sus costos del plan de medicamentos recetados de Medicare, su prima mensual del plan será menor de lo que sería, si no recibiera la ayuda adicional de Medicare. La cantidad de ayuda adicional que reciba determinará el total de su prima mensual como miembro de nuestro Plan.

Ver Niveles de LIS

Alignment Health Plan tiene un programa voluntario gratuito para miembros que tienen múltiples problemas de salud, toman muchos medicamentos recetados y tienen costos de medicamentos elevados. Está disponible para usted sin costo si califica.

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Este procedimiento describe el proceso estándar que utilizan Alignment Health Plan, sus divisiones y subsidiarias, y su gerente de beneficios de farmacia (PBM, por sus siglas en inglés) para desarrollar y mantener el Programa de Transición de Medicare.

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