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Parte D de Medicare

Alignment Health Plan ofrece planes Medicare Advantage que incluyen cobertura de medicamentos con receta, o la Parte D de Medicare. La Parte D de Medicare le ayuda a pagar los medicamentos con receta para pacientes externos, las vacunas y algunos suministros que no cubren la Parte A o la Parte B de Medicare.

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Busque Nuestro Red de la Parte D

  • Encuentre un Medicamento
    A

    Un formulario de medicamentos es una lista completa de todos los medicamentos que están cubiertos por Alignment Health Plan durante el año de beneficios cubiertos. Para que su medicamento recetado esté cubierto, su medicamento debe ser incluido en este formulario completo. Visite nuestro Recursos para Miembros para ver un formulario electrónico de medicamentos o Solicitar Materiales del Plan para recibir una copia impresa de la lista. También puede buscar un medicamento específico por nombre o condición. Aprende más

    Búsqueda de Medicamentos


Información Sobre los Beneficios de Medicamentos con Receta

  • Cobertura Fuera de la Red
    A

    Cubrimos los medicamentos que se obtienen en una farmacia fuera de la red solo si no puede utilizar una farmacia de la red. Para ayudarle, contamos con farmacias de la red fuera del área de servicio, en las que puede obtener los medicamentos con receta como miembro de nuestro plan. Si no puede usar una farmacia de la red, a continuación, se detallan las circunstancias en las que cubriríamos los medicamentos con receta que obtenga en una farmacia fuera de la red:

    • Si no puede obtener un medicamento cubierto en forma oportuna dentro del área de servicio porque no hay farmacias de la red que atiendan las 24 horas dentro de una distancia razonable en auto
    • Si intenta obtener un medicamento con receta cubierto que habitualmente no está en el inventario de una farmacia minorista de la red o de una farmacia de pedidos por correo (estos medicamentos incluyen medicamentos huérfanos u otros medicamentos farmacéuticos especializados)
    • Si viajará fuera de nuestra área de servicio y se le acaba o pierde un medicamento cubierto, o se enferma y lo necesita
    • Si se le proporciona un medicamento cubierto mientras se encuentra en un departamento de emergencias, una clínica de un proveedor, una clínica de cirugía para pacientes externos u otro entorno de pacientes externos, y no puede obtener el medicamento en una farmacia de la red
    • Si es evacuado o debe abandonar su residencia debido a un desastre declarado a nivel federal u otra declaración de emergencia de salud pública, y no puede obtener el medicamento cubierto en una farmacia de la red.

    En estos casos, primero consulte con el Departamento de Servicios para los Miembros para ver si hay alguna farmacia de la red cerca. Es posible que deba pagar la diferencia entre lo que paga por el medicamento en la farmacia fuera de la red y el costo que cubriríamos en una farmacia dentro de la red.

    ¿Cómo solicitar un reembolso al plan?
    Si se ve obligado a utilizar una farmacia fuera de la red, generalmente deberá́ pagar el costo total del medicamento con receta (en lugar de pagar la parte del costo que habitualmente le corresponde) cuando lo obtenga. Puede solicitarnos que le reembolsemos la parte que nos corresponde pagar del costo del medicamento. Por favor, consulte la evidencia de cobertura de su plan para una explicación completa de cómo puede solicitar un reembolso al plan.

  • Política De Garantía de la Calidad
    A

    Llevamos a cabo revisiones sobre los usos de medicamentos para nuestros miembros para ayudarlos a asegurarse de que estén recibiendo una atención segura y adecuada. Estas revisiones son especialmente importantes para los miembros que tienen más de un proveedor que les receta medicamentos.

    Hacemos una revisión cada vez que usted obtiene un medicamento con receta. También revisamos nuestros registros regularmente. Durante estas revisiones, buscamos problemas potenciales, como estos:

    • Posibles errores en los medicamentos.
    • Medicamentos que pueden no ser necesarios porque está tomando otro medicamento para tratar la misma afección.
    • Medicamentos que pueden no ser seguros o apropiados debido a su edad o sexo.
    • Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían hacerle daño si se toman al mismo tiempo.
    • Recetas indicadas para medicamentos que tienen ingredientes a los que usted es alérgico.
    • Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que esté tomando.
    • Cantidades inseguras de analgésicos opioides.

    Si detectamos un posible problema en su uso de los medicamentos, colaboraremos con su proveedor para corregir el problema.

  • Criterios de la Terapia Escalonada
    A

    En algunos casos, Alignment Health Plan puede exigirle que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Eso se llama tratamiento escalonado, cual es un enfoque de cuidado administrado para tomando los medicamentos con receta.

    Ver los Criterios


Recursos & Enlaces de la Parte D

  • Proceso Para Quejas, Determinación de Cobertura o Apelacón
    A

    El proceso para las decisiones de cobertura y las apelaciones puede encontrarse en el Capítulo 9 de su evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés). Este es el proceso que usted usa para asuntos tales como determinar si algo tiene cobertura o no y la forma en que está cubierto. Por favor, refiérase al Capítulo 9 de su EOC para ver una descripción completa del proceso.

    Encuentre la Evidencia de Cobertura

    También puede acceder a esta información por descargar el Capítulo 9 aquí: Inglés | Español

  • Formulario de Nombramiento de Representante Legal
  • Formulario Para Pedir Una Determinación de Cobertura de Medicamentos
    A

    Una decisión de cobertura es una decisión que toma Alignment Health Plan con respecto a los beneficios y la cobertura o con relación al monto que paga el plan por servicios médicos o medicamentos. Una decisión de cobertura inicial sobre los medicamentos de la Parte D se denomina una “determinación de cobertura.” Aprende más

    Para pedir una decisión de cobertura inicial sobre los medicamentos de la Parte D en linéa, complete nuestro Formulario de Determinación de Cobertura de Medicamentos.

    Formulario de Determinación de Cobertura

  • Manejo de Terapias con Medicamentos
    A

    Alignment Health Plan tiene un programa voluntario gratuito para miembros que tienen múltiples problemas de salud, toman muchos medicamentos recetados y tienen costos de medicamentos elevados. Está disponible para usted sin costo si califica.

    Aprende Más

  • Proceso de Transición
    A

    Este procedimiento describe el proceso estándar que utilizan Alignment Health Plan, sus divisiones y subsidiarias, y su gerente de beneficios de farmacia (PBM, por sus siglas en inglés) para desarrollar y mantener el Programa de Transición de Medicare.

    Aprende Más

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