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Servicios para Miembros

Los representantes del Departamento de Membresia están disponibles para ayudarle de 8:00 AM a 8:00 PM, los 7 días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) desde el 1° de Octubre hasta el 31 de Marzo, y de lunes a viernes (excepto los feriados) desde el 1° de Abril hasta el 30 de Septiembre.
 

1-877-399-2247, TTY/TDD: 711
 

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS

Más información Aquí

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NOMBRAMIENTO DE UN REPRESENTANTE (AOR, POR SUS SIGLAS EN INGLÉS) - (CMS-1696)

Usted puede nombrar a cualquier persona (tal como un pariente, amigo, defensor, abogado o médico) para actuar como su representante y presentar una apelación y/o queja en su nombre. Para nombrar a alguien, tanto usted como la persona nombrada que acepta el nombramiento (incluyendo abogados) deben firmar, fechar y completar el formulario “Nombramiento de un Representante”.

Para descargar el formulario (CMS-1696), haga clic aquí.

Por favor, envíe este formulario por correo a:
Alignment Health Plan HMO
1100 Town And Country Rd, STE 1600
Orange, CA. 92868

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QUEJAS Y APELACIÓN

Para más información cómo presentar una queja o apelación formal sobre cualquier aspecto del cuidado o servicio médico que usted recibe, haga clíc aquí. Su queja o apelación puede ser referente a sus beneficios médicos o farmacéuticos.

También puede enviar sus comentarios o quejas sobre su plan de salud de Medicare Advantage directamente a Medicare mediante la presentación de una queja a través de www.medicare.gov o llamando al 1-800-Medicare.

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PROCESO DE DETERMINACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN

El proceso para las decisiones de cobertura y las apelaciones puede encontrarse en el Capítulo 9 de su evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés). Este es el proceso que usted usa para asuntos tales como determinar si algo tiene cobertura o no y la forma en que está cubierto. Por favor, refiérase al Capítulo 9 de su EOC para ver una descripción completa del proceso. Evidencia de Cobertura

También puede acceder a esta información por descargar el Capítulo 9 aquí.
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SUBSIDIO POR BAJOS INGRESOS

Usted puede ser elegible para obtener ayuda adicional, también llamada el subsidio por bajos ingresos (LIS, por sus siglas en inglés) de Medicare, para pagar los costos de medicamentos recetados si sus ingresos y recursos anuales están por debajo de los límites establecidos.

View LIS Levels

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MÁS INFORMACIÓN

Para obtener más información sobre cómo obtener la cantidad total de quejas, apelaciones y excepciones presentadas ante nuestro plan, por favor comuníquese con nuestro Departamento de Membresía al número indicado abajo. Si usted es miembro o proveedor contratado y tiene preguntas sobre el proceso de apelaciones y quejas o sobre el estatus de una apelación o queja presentada, por favor comuníquese con el Departamento de Membresía al
 

1-877-399-2247, TTY/TDD: 711


8:00 AM a 8:00 PM, los 7 días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) desde el 1° de Octubre hasta el 31 de Marzo, y de lunes a viernes (excepto los feriados) desde el 1° de Abril hasta el 30 de Septiembre.

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FUERA DE DIRECTIVAS DE REDES

En la mayoría de los casos, la atención que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no es parte de la red de nuestro plan) no estará cubierta. Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios que no están cubiertos por nuestro plan, ya sea porque no son servicios cubiertos del plan o porque se obtuvieron fuera de la red y no fueron autorizados.

Aquí hay tres excepciones:
  1. El plan cubre la atención de emergencia o atención de urgencia que reciba de un proveedor fuera de la red.
  2. Si necesita atención médica que Medicare requiere que nuestro plan cubra y los proveedores de nuestra red no pueden proporcionar esta atención, puede obtener esta atención de un proveedor fuera de la red. Se requiere autorización previa antes de recibir atención de un proveedor fuera de la red. En esta situación, usted pagará lo mismo que pagaría si recibiera la atención de un proveedor de la red. Para obtener información sobre cómo obtener aprobación para consultar un médico fuera de la red, consulte la Sección 2.4 de su Evidencia de Cobertura libro.
  3. Servicios de diálisis renal que reciba en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando usted está temporalmente fuera del área de servicio del plan.
¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no está en la red del plan?

Su receta puede estar cubierta en ciertas situaciones

Tenemos farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio donde usted puede surtir sus recetas como miembro de nuestro plan. Generalmente, cubrimos los medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red sólo cuando usted no puede utilizar una farmacia de la red. Estas son las circunstancias en las que cubriríamos las recetas surtidas en una farmacia fuera de la red:
  1. Si usted no puede obtener un medicamento cubierto de manera oportuna dentro de nuestra área de servicio, porque no hay farmacias de la red dentro de una distancia razonable que proporcionan un servicio de 24 horas.
  2. Si usted está tratando de llenar un medicamento recetado cubierto que no se vende regularmente en un minorista de la red o por Correo farmacia (estos medicamentos incluyen medicamentos huérfanos u otros productos farmacéuticos de especialidad.
En estas situaciones, por favor verifique primero con Servicio al Cliente para ver si hay una farmacia de la red cerca.

¿Cómo se solicita un reembolso del plan?

Si tiene que usar una farmacia fuera de la red, generalmente tendrá que pagar el costo total (en lugar de su parte normal del costo) al momento de surtir su receta. Usted puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo. (Consulte el Capítulo 7, Sección 2.1 de su Evidencia de Cobertura libro para una descripción de cómo solicitar al plan un reembolso).

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